医師・歯科医師の方へ

ご紹介いただける先生方へ



当院は、口腔外科専門医在籍、急患随時受付・当日診療可能の『治療特化型の歯科医院』です。

ご紹介いただいた患者さまは当院にて責任をもって治療・応急処置をおこない、治療終了後は必ずご紹介元の医院さまにお戻りいただきますので、歯科治療及びメンテナンスを含めた継続管理をして頂けたら幸いです。

患者さま、紹介元の医院様、そして当院の3者がすべてWin-Winの関係になれるように治療の一助をさせて頂きます。

当院のコンセプトについて

 

患者様ご紹介フォーム

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紹介元医院さまの情報について
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主訴または病名（症状） 必須
返書 必須	希望する希望しないその他
既往歴 必須	全身疾患あり全身疾患なし 詳細：
家族歴 必須	祖父祖母父母兄弟姉妹不明 その他：
紹介内容 必須	歯科治療外科治療抜歯義歯治療その他 義歯治療の場合、前回の義歯作成日： その他：
紹介理由 必須	医科連携歯科連携患者希望セカンドオピニオン 詳細：
逆紹介について 必須	希望する希望しない 希望する場合： 主訴のみ１歯の治療完了まで治療を必要とする部分すべて治療計画の立案から全て指定部位のみ 希望する場合詳細： 希望しない場合：医院希望患者希望
備考・連絡事項
同意事項必須	外科診療日は、毎週火曜日です。来院前に必ず患者様より当院にご連絡をお願いいたします。 内容によっては、患者様のご希望・ご要望に沿えないこともございますので予めご了承ください。 専門性のある治療や対応が必要な場合は、他医療機関へご紹介する場合がございます。 上記内容に同意される場合、チェックを入れてください。